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杭州7.21爆燃事故调查报告披露10大事故原因
发布时间: 2017-12-20 10:06:50  点击次数: 2787  来源: 

浙江省安全生产监督管理局官方网站公布了《杭州市西湖区桐庐野鱼馆“7·21”燃气爆燃事故调查报告》,披露该事故发生的原因,并对相关人员的责任作出认定。

2017年7月21日上午8时32分,位于杭州市西湖区古墩路与灯彩街交界路口南侧的桐庐野鱼馆因液化石油气泄漏发生爆燃事故,共造成3人死亡、44人受伤,直接经济损失700余万元。这是一起较大生产安全责任事故。

早前报道

杭州一餐馆突然起火爆炸!请看现场视频直击!



调查组认为,桐庐野鱼馆实际经营人盛小俊对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,建议移交司法机关,依法追究其法律责任;对包括杭州西湖区一名副区长在内的9名党政干部给予行政警告、行政记过等党纪政纪处分,对另外7名党政干部给予诫勉谈话处理。 


事故的直接原因 
桐庐野鱼馆内一只连接气化器的50kg液化石油气钢瓶瓶阀处于开启状态,在持续高温天气情况下,连接液化石油气灶具与二次减压阀的橡胶软管老化且连接不牢固致软管脱落,使气体持续泄漏,在厨房、气瓶间、备餐间这一联通的相对封闭区域形成爆炸性气体环境,达到爆炸极限后由冰箱压缩机启动时产生电火花点燃而引发爆炸。爆炸产生的冲击波导致醇基燃料储存供应系统、液化石油气储存供应系统物理结构破坏,醇基燃料及现场其他可燃物质发生剧烈燃烧导致临近的一只50kg液化石油气钢瓶受高温烘烤而超压爆裂,发生第二次爆炸(物理爆炸),整个餐馆持续大火。


 间接原因1 
桐庐野鱼馆未落实安全生产主体责任,经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用;在气瓶储存间堆放醇基液体燃料等易燃易爆物品,存在重大隐患;经营管理者安全意识淡薄,长期向无经营资质的个人购买液化石油气,导致正常情况下应由燃气供应商提供的用户安全用气指导和用气设施安全检查等服务缺失;餐馆使用的部分液化气连接软管的外观和标识均不符合国家标准规范要求且长期未更换;液化气使用安全管理不规范,未建立燃气使用安全管理制度,未组织操作维护人员参加燃气安全知识和操作技能培训。
 间接原因2
三墩镇政府未按《安全生产法》《浙江省安全生产条例》等法律法规要求认真落实安全生产属地监管责任,组织指导、跟踪督促镇相关职能部门、社区开展辖区沿街商铺消防安全整治不力。
 间接原因3 
三墩镇派出所未按《消防监督检查规定》《浙江省公安派出所消防监督检查实施办法》等规定要求认真履行监督检查职责,日常消防监督工作存在漏洞,在多次检查中均未发现桐庐野鱼馆经营场所未依法经消防审查合格擅自投入使用的问题。
 间接原因4
杭州市西湖区城管局未认真履行《杭州市城管委关于进一步加强市区燃气执法工作的意见》等有关职责规定,对燃气监管执法职责认识不够清晰,对辖区餐饮企业燃气使用环节的监督检查不重视,打击查处辖区内燃气非法经营行为不力,日常监管工作存在漏洞。
 间接原因5 
杭州市城管委未认真履行《杭州市燃气管理条例》有关职责规定,对燃气经营、使用和安全管理等活动的监督检查存在漏洞,组织开展全市性燃气执法整治工作不够深入彻底,对下级区(县)开展燃气执法工作督促指导不力。
 间接原因6
杭州市西湖区消防大队未认真履行《消防监督检查规定》等有关职责规定,对乡镇派出所、社区以及物业管理等单位履行消防安全职责的业务指导和监督检查不力。
 间接原因7
杭州市西湖区商务局未认真履行餐饮行业安全生产管理职责。经查,杭州市西湖区安委会于 2017 年印发的《西湖区进一步明确安全生产工作职责规定》中明确由区商务局负责做好餐饮业安全生产监督管理工作,但该局对应承担的工作职责重视不够,自文件印发以来,未按照“管行业必须管安全”要求,研究制定具体措施督促、指导辖区餐饮企业开展安全生产工作。
 间接原因8 
杭州市西湖区安监局未认真履行《安全生产法》有关职责规定,在督促检查、组织协调有关职能部门落实安全生产法定要求方面不够到位。
 间接原因9
杭州市西湖区人民政府未认真贯彻落实燃气管理法律法规和上级有关餐饮场所燃气安全工作部署,对区有关部门、乡镇(街道)履行安全监管职责、做好瓶装燃气安全相关工作组织领导、督促检查不力。


据悉,爆燃事故发生后,危难之际,事故现场附近商铺店员、司机、行人在第一时间冒着生命危险出手救助。

9月27日,杭州市见义勇为基金会对一批在“7.21”古墩路液化气爆燃事故中不顾安危抢救受伤人员的市民进行表彰奖励,授予九洲全诺大药房古墩店员工“市见义勇为先进群体”称号,授予9人“市见义勇为积极分子”称号。


责任认定及处理建议


(一)建议追究法律责任的人员

盛小俊,桐庐野鱼馆实际经营人。对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪,除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,建议移交司法机关,依法追究其法律责任。


(二)建议给予党纪政纪处理人员

1.建议给予杭州市西湖区副区长马品芳行政警告处分。

2.建议给予杭州市西湖区紫金港科技城建设领导小组办公室主任余建军(原杭州市西湖区三墩镇党委副书记、镇长)行政记过处分。

3.建议给予杭州市西湖区三墩镇镇长王喆行政警告处分。

4.建议给予杭州市西湖区三墩镇副镇长陈海洋行政警告处分。

5.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所民警方勤行政警告处分。

6.建议给予杭州市城管委党委委员邱佩璜行政警告处分。

7.建议给予杭州市城管委直属大队大队长于王山行政记过处分。

8.建议给予杭州市西湖区城市管理局局长杜旭侠行政警告处分。

9.建议给予杭州市西湖区城市管理局执法科科长樊平行政记过处分。


(三)建议给予诫勉谈话的人员

1.建议给予杭州市西湖区三墩镇党委书记方鸿卿诫勉谈话处理。

2.建议给予杭州市西湖区三墩镇人大副主席李金土诫勉谈话处理。

3.建议给予杭州市公安局西湖区分局三墩派出所副所长陈卓旻诫勉谈话处理。

4.建议给予杭州市西湖区公安消防大队大队长孔永继诫勉谈话处理。

5.建议给予杭州市西湖区公安消防大队副大队长李猛诫勉谈话处理。

6.建议给予杭州市西湖区商务局局长娄益元诫勉谈话处理。

7.建议给予杭州市西湖区安监局副局长陈杰诫勉谈话处理。


(四)对有关单位的处理建议

1.建议杭州市西湖区安监、工商等部门依据相关法律法规,对桐庐野鱼馆实施行政处罚。

2.杭州市西湖区政府向市政府作出深刻检查。

3.杭州市城管委向市政府作出深刻检查。


(五)对相关问题的处理建议

1.对于陈立海、杨保选 2 人违反《城镇燃气管理条例》《浙江省燃气管理条例》等法律法规,不具备瓶装燃气经营资质和危险品运输资质,违法经营、运输、储存液化石油气等行为,建议杭州市西湖区城管局依法实施行政处罚。对于其生产经营违法行为是否涉嫌犯罪,建议由杭州市公安局西湖区分局进一步查证后,依法进行处理。

2.对于临安大平在经营过程未实行瓶装燃气销售实名制登记和固定充装制度,长期向未取得经营许可的个人提供充装液化石油气供其非法贩卖等行为,并故意通过不进行实名登记和关闭视频监控的方式逃避监管。建议杭州市临安区燃气主管部门和质监部门依法吊销其证照。

3.对于杭州硕信能源涉嫌非法运输危险品、制售存放危化品等问题,建议由杭州市运管、安监等部门进一步查证后另案处理。

4.对于宁波有鸿贸易涉嫌雇佣危险品运输车辆违规进行危险品卸车作业行为,建议由宁波市相关职能部门进一步查证后另案处理。

5.鉴于目前杭州餐饮行业大量使用醇基燃料作为民用燃料,而醇基燃料的运输、储存、经营及灶具的购买、安装、使用等环节缺乏详细规范的行业管理规定或标准,建议杭州市城管、商务等部门对如何规范餐饮场所醇基燃料的经营使用进行研究,并出台具体措施。

6.对于事故调查发现的事发地周边商铺普遍存在合用场所的问题,特别是一些住人店铺还储存相当数量的液化气瓶,存在事故隐患。责成杭州市西湖区政府组织有关部门和专家对辖区内商铺全面排查,加强日常管理,严格按照标准要求消除事故隐患。